Fractures de la clavicule
La clavicule est un os en forme de S situé entre le sternum et l’omoplate. C’est un os essentiel dans la mobilité de l’épaule et du bras. Lors d’une chute sur le moignon de l’épaule, la clavicule peut se fracturer, la fracture survenant dans 80% des cas au niveau de sa partie centrale.
Pendant longtemps les fractures de la clavicule ont été traitées par une simple immobilisation, même lorsque la fracture était très déplacée. Chez l’enfant et l’adolescent, le résultat de ce traitement non chirurgical est le plus souvent favorable alors que chez l’adulte, certaines fractures, surtout pluri-fragmentaires et déplacées, peuvent poser des problèmes de consolidation ou aboutir à de mauvais résultats fonctionnels si la clavicule consolide dans une position non anatomique.
Pour comprendre
Le choix du traitement va être déterminé par le nombre de fragments fracturaires et par l’importance du déplacement entre ces fragments.
La clavicule est entourée d’une membrane appelée périoste qui est très épaisse et résistante chez l’enfant et l’adolescent ce qui limite chez eux le déplacement des fragments en cas de fracture.
En revanche, chez l’adulte, le périoste est très fin et se rompt lors du traumatisme ne permettant pas de limiter le déplacement des fragments qui est souvent important, notamment dans les fractures du tiers central de la clavicule où le fragment interne est tracté vers le haut par le muscle sterno-cléido-mastoïdien et le fragment externe est attiré vers le bas par le muscle deltoïde et le poids du bras.
Quel bilan faut-il faire ?
Le bilan d’imagerie doit systématiquement comporter une radiographie de la clavicule et il est fréquemment complété par un scanner lorsqu’un traitement chirurgical est envisagé. Ce bilan permet d’apprécier le nombre de fragments fracturaires et l’importance de leur déplacement.
En cas de complication neurologique, un électromyogramme peut être demandé afin d’évaluer l’atteinte nerveuse. Un angioscanner peut également être demandé s’il existe une complication vasculaire.
Les différents traitements possibles :
Le traitement non chirurgical ou « traitement orthopédique »
Le traitement orthopédique repose sur l’immobilisation dont la durée dépend de l’âge et du type de fracture pouvant aller de 3 à 6 semaines. Il existe 2 modalités d’immobilisation qui peuvent parfois être associées :
Immobilisation par attelle coude au corps
Le but de ce traitement est de limiter la traction vers le bas liée au poids du bras. Il est réservé aux fractures stables peu déplacées et entraîne, lorsqu’il s’agit du membre dominant, une gêne fonctionnelle due à la non-utilisation de la main.
Immobilisation par anneaux claviculaires
Les anneaux maintiennent les épaules en rétropulsion et sont indiqués pour les fractures déplacées ou instables. Cependant ils ne permettent d’obtenir qu’une réduction imparfaite de la fracture si celle-ci est déplacée. Moins contraignants que l’attelle coude au corps, ils sont parfois mal supportés pouvant, s’ils sont trop serrés, être source d’escarres ou de compression neurologique du plexus brachial.
Le traitement chirurgical
Il s’agit d’une réduction-ostéosynthèse. La réduction consiste à repositionner les différents fragments afin de restituer à la clavicule sa forme d’origine. L’ostéosynthèse maintient en place ces fragments une fois qu’ils ont été repositionnés afin que la clavicule consolide en position anatomique. Cette ostéosynthèse s’effectue le plus souvent au moyen d’une plaque vissée spécifique qui épouse la forme de la clavicule.
Le traitement chirurgical permet, en outre, une rééducation précoce ce que ne permet pas le traitement orthopédique.
Il est à noter que certaines fractures du quart externe de la clavicule s’apparentent à une luxation acromio-claviculaire et sont traitées comme telle par technique arthroscopique ou par la mise en place d’un ligament artificiel.
Évolution et séquelles du traitement non chirurgical
Le traitement non chirurgical est quasi-systématique chez l’enfant et le jeune adolescent qui présentent des fractures peu déplacées et qui, de plus, bénéficient du potentiel de remodelage osseux lié à la croissance.
Chez l’adulte, le traitement orthopédique aboutit le plus souvent à la formation d’un cal vicieux c’est à dire à une consolidation de la clavicule avec une forme qui n’est pas celle d’origine. Ces cals vicieux sont souvent bien tolérés sauf lorsqu’il existe un raccourcissement claviculaire important qui peut altérer la mobilité du bras dans certaines positions. Parfois, le cal osseux peut être très volumineux et comprimer les structures vasculaires et nerveuses avoisinantes et entraîner une gêne fonctionnelle au niveau du membre supérieur.
La fracture de la clavicule peut aussi ne pas consolider. On parle alors de pseudarthrose qui est plus fréquente en cas de traitement orthopédique qu’en cas de traitement chirurgical. Le traitement de la pseudarthrose est chirurgical et nécessite en général d’associer une autogreffe osseuse à la réduction-ostéosynthèse de la fracture.
Quand faut-il opérer ?
Le traitement chirurgical par plaque vissée a montré sa supériorité sur le traitement orthopédique avec une diminution du risque de pseudarthrose (non consolidation), une meilleure restitution anatomique de la clavicule, de meilleurs résultats fonctionnels et des patients plus satisfaits y compris sur le plan esthétique.
Le traitement chirurgical est le seul à restaurer une anatomie physiologique mais il expose à davantage de complications que le traitement orthopédique qui a encore toute sa place chez l’adulte.
Même s’il n’existe pas de consensus absolu sur le traitement des fractures de la clavicule, il est de classiquement admis que le traitement chirurgical doit être proposé en cas de:
- Fracture avec ouverture cutanée
- Fracture où l’un des fragments menace la peau
- Fracture avec compression nerveuse ou vasculaire
- Fracture pluri-fragmentaire qui expose à un risque plus important de pseudarthrose
- Fracture déplacée avec raccourcissement important de plus de 15 mm
- Nécessité d’une restitution anatomique de la clavicule chez un sportif ou un travailleur manuel
Déroulement de l’intervention :
Avant l’intervention
L’intervention est précédée d’une consultation d’anesthésie et d’un éventuel bilan préopératoire visant à vérifier que le patient est physiquement apte à se faire opérer et à minimiser le risque de complications postopératoires.
L’intervention
L’intervention se déroule dans un bloc opératoire conforme à des normes strictes de propreté et de sécurité. Le patient est installé sur une table d’opération en position demi-assise. La durée de l’intervention est d’environ 1 heure. Cette intervention se déroule sous anesthésie générale. Elle est souvent associée à un bloc anesthésique inter-scalénique qui est une anesthésie complémentaire qui maintient l’épaule et le bras endormis pendant plusieurs heures et limite les douleurs post-opératoires.
La cicatrice est horizontale située juste sous la clavicule parallèlement à celle-ci et mesure souvent entre 5 et 7 centimètres.
Au cours de l’opération, la fracture est réduite et une ostéosynthèse par plaque vissée est effectuée. S’il s’agit d’une fracture ancienne n’ayant pas consolidé, on procède en plus à une autogreffe osseuse pour laquelle on prélève de l’os sur le bassin.
A la fin de l’intervention, un drain aspiratif est souvent mis en place au niveau de la cicatrice pour éviter la constitution d’un hématome.
Après l’intervention
L’épaule est endormie par le bloc inter-scalénique pendant 12 à 18 heures. Les médicaments et le glaçage participent également efficacement à la prise en charge des douleurs post-opératoires.
L’opération peut se dérouler en ambulatoire (sortie le jour même de l’opération) ou en hospitalisation courte de 1 à 2 jours. A la sortie de la clinique, le patient opéré peut directement regagner son domicile.
L’épaule est maintenue dans une écharpe orthopédique pendant 6 semaines. La rééducation est débutée précocement dans la semaine suivant l’intervention. Elle est initialement douce et aidée pour éviter que l’épaule ne s’enraidisse. Elle est intensifiée à partir de la 4ème semaine post-opératoire et s’achève le plus souvent avant le 2ème mois suivant l’intervention.
Une consultation avec radiographies de contrôle est programmée avec le chirurgien dès la sortie du patient de la clinique. Elle a lieu 4 à 6 semaines après l’intervention et son but est de vérifier l’absence de déplacement de la fracture et la bonne cicatrisation de l’épaule. Une seconde consultation de contrôle est en général souhaitable environ 3 mois après l’opération.
La durée de l’arrêt de travail est variable et dépend de la profession. Il est en général compris entre 4 et 6 semaines. Il peut être plus long en cas de travail manuel.
La conduite automobile est reprise 1 mois après l’intervention.
La reprise des sports utilisant l’épaule opérée se fait entre 2 à 3 mois après l’intervention en fonction de l’évolution et du sport pratiqué.
Les risques liés à l’intervention
Le risque nul n’existe malheureusement pas en chirurgie. Toute intervention comporte des risques et a ses limites. Il faut les accepter ou sinon ne pas se faire opérer. Toutefois, si une intervention vous est proposée, c’est que le chirurgien et le médecin-anesthésiste estiment que le bénéfice attendu est nettement supérieur au risque encouru.
Certains risques sont communs à tous les types de chirurgie. C’est le cas de l’infection où des microbes viennent envahir la zone opérée. C’est une complication heureusement rare mais qui, lorsqu’elle survient, nécessite une nouvelle intervention et la prise d’antibiotiques. Un hématome peut également survenir au niveau de la zone opérée. Il est habituellement évité ou limité par la mise en place d’un drain aspiratif en fin d’intervention qui sera retiré dans les jours suivant l’opération. Toutefois, en cas de saignement important au cours de l’intervention ou au décours de celle-ci, une réintervention pour stopper l’hémorragie ou une transfusion sanguine peuvent être nécessaires.
Des caillots de sang peuvent se former dans les veines du bras (thrombophlébite) ou des poumons (embolie pulmonaire). Si le médecin anesthésiste juge ce risque important, il vous donne un traitement pour l’éviter ce qui est rare.
Dans de rares cas, l’épaule reste raide, chaude et douloureuse pendant de longs mois après l’opération. Cette complication qui s’appelle l’algodystrophie est imprévisible et est parfois longue à guérir.
D’autres complications plus rares peuvent également survenir. Des vaisseaux sanguins (artère, veines) peuvent être lésés accidentellement et nécessiter un geste vasculaire (pontage). Des nerfs peuvent également être accidentellement abîmés au cours de l’intervention avec un risque de paralysie ou de perte de sensibilité du membre opéré qui peuvent être transitoires ou définitives.
Enfin, la fracture peut ne pas consolider et la plaque peut se casser avec le temps et les sollicitations.
En cas d’inquiétude concernant l’intervention, n’hésitez pas à questionner votre chirurgien ou le médecin anesthésiste afin qu’ils répondent à vos interrogations.
Faudra-t-il retirer la plaque d’ostéosynthèse ?
L’ablation de la plaque n’est pas systématique et la conserver ne pose pas de problème. Cette ablation est cependant envisagée si la plaque est perçue comme gênante sur le long terme ce qui est possible étant donné sa situation immédiatement sous-cutanée.
Retirer la plaque nécessite une nouvelle intervention chirurgicale et il faudra auparavant s’assurer par un scanner de la parfaite consolidation de la clavicule.
En résumé
Quand opérer ?
Fracture très déplacée pluri-fragmentaire / Travailleur manuel / Patient sportif
But de l’opération
Restituer l’anatomie de la clavicule et la stabiliser pour permettre sa consolidation
Quelle anesthésie ?
Générale
Durée d’hospitalisation
Ambulatoire ou hospitalisation courte (1 à 2 nuits)
Immobilisation post-opératoire
Écharpe orthopédique 6 semaines avec mobilisation précoce
Durée de la rééducation
1 à 2 mois
Durée de l’arrêt de travail
4 à 6 semaines en cas de travail sédentaire, plus si travail manuel
Reprise de la conduite auto
1 mois après l’opération
Reprise du sport
2 à 3 mois après l’opération
Prendre rendez-vous
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