Réparation de la coiffe des rotateurs par arthroscopie
Quel est le problème ?
La coiffe des rotateurs est un groupe de quatre muscles situés au niveau de l’épaule et impliqués dans les mouvements d’élévation latérale et de rotation du bras. Ces muscles s’accrochent sur l’humérus par des tendons qui peuvent se rompre, soit progressivement par vieillissement des tendons, soit brutalement lors d’un traumatisme.
Les ruptures progressives dites dégénératives surviennent en général après 50 ans. Elles sont souvent à l’origine de douleurs alors que la perte de mobilité est généralement faible. En effet, le caractère progressif de la déchirure permet aux autres muscles de se développer pour compenser le déficit lié au(x) tendon(s) rompu(s).
Les ruptures traumatiques surviennent le plus souvent après 40 ans suite à une chute ou à une luxation de l’épaule. Elles se traduisent par des douleurs et un déficit important de mobilité de l’épaule car le caractère brutal de la rupture ne permet pas aux autres muscles de compenser.
Quel bilan faut-il effectuer ?
Lorsqu’une rupture de la coiffe est suspectée lors de la consultation, il faut au minimum pratiquer des radiographies et une échographie de l’épaule. Si la rupture est confirmée à l’échographie et qu’une réparation chirurgicale de la coiffe des rotateurs est envisagée, le bilan doit être complété par une I.R.M. ou un arthroscanner (scanner avec injection d’un produit de contraste radiologique dans l’épaule). Cet examen a pour but d’évaluer le caractère réparable ou non de la rupture de la coiffe des rotateurs.
Quel avenir avec une coiffe des rotateurs rompue ?
Les ruptures traumatiques de la coiffe des rotateurs sont le plus souvent mal tolérées et doivent être opérées. Quant aux ruptures dégénératives, plus progressives à apparaître, elles peuvent être correctement tolérées sur le plan fonctionnel éventuellement améliorées par la rééducation et des infiltrations de l’épaule mais au prix d’une certaine perte de force et parfois de mobilité de l’épaule.
Toutefois, lorsque la rupture est dite « massive » c’est à dire qu’elle touche plusieurs tendons de la coiffe des rotateurs, l’évolution peut se faire vers une usure du cartilage de l’épaule appelée omarthrose qui peut nécessiter à terme la mise en place d’une prothèse d’épaule.
Quand faut-il opérer les ruptures de la coiffe des rotateurs ?
L’intervention n’est jamais systématique et son indication dépend de la nature de la rupture de la coiffe et de sa tolérance sur le plan fonctionnel.
Les ruptures traumatiques sont souvent mal tolérées et d’indication chirurgicale.
Quant aux ruptures dégénératives, elles doivent toujours être traitée initialement par l’association d’un traitement médical comportant des infiltrations de l’épaule et des séances de rééducation. Lorsque ce traitement ne suffit pas à soulager le patient, une indication chirurgicale peut être envisagée.
Déroulement de l’intervention :
L’intervention est planifiée en consultation. Elle est précédée d’une consultation d’anesthésie et d’un bilan préopératoire visant à minimiser les risques de complications. Cette intervention se déroule généralement sous anesthésie générale. C’est le médecin anesthésiste en concertation avec le patient qui décidera du mode d’anesthésie le plus adapté au cas de ce dernier.
La durée de l’intervention est d’environ une heure.
L’intervention se déroule dans un bloc opératoire conforme à des normes strictes de propreté et de sécurité. Le patient est installé en position demi-assise ou allongé sur le côté, le bras étant en légère traction.
L’arthroscopie
Les interventions sur la coiffe des rotateurs se déroulent par arthroscopie c’est à dire au moyen d’une chirurgie mini-invasive. De toutes petites ouvertures de quelques millimètres sont effectuées sur la peau et permettent d’introduire dans l’articulation une caméra et les instruments nécessaires à l’opération. L’arthroscopie permet de faire le bilan de l’ensemble des lésions, d’effectuer les gestes programmés tout en minimisant le traumatisme pour l’épaule et le préjudice esthétique.
Dans de rares cas, un abord direct par une ouverture plus grande est nécessaire.
Quels sont les gestes effectués ?
Différents gestes chirurgicaux peuvent être effectués et éventuellement associés au cours de l’intervention :
- Réparation des tendons de la coiffe : consiste à réinsérer les tendons rompus sur leur zone d’attache habituelle à l’aide d’ancres de réinsertion. Seule la réparation des tendons est susceptible de redonner de la force à l’épaule. Elle n’est malheureusement pas toujours possible, notamment quand la rupture est ancienne avec un muscle totalement amaigri et un tendon très rétracté que l’on ne peut plus ramener sur sa zone d’insertion.
- Ténotomie du tendon du long biceps : consiste à sectionner un des deux tendons servant à accrocher le muscle biceps au niveau de l’épaule. Ce geste a montré une très grande efficacité dans la diminution des douleurs de l’épaule car le tendon sectionné est souvent pathologique et très inflammatoire lorsqu’il existe une rupture de la coiffe des rotateurs. Il n’entraîne que 6% de perte de force du muscle biceps ce qui est la plupart du temps imperceptible pour le patient. Chez certains sujets maigres, la conséquence de la ténotomie est visible sous forme de boule au niveau du biceps lors de la contraction de ce muscle. Ceci n’a pas de retentissement fonctionnel.
Le tendon du long biceps peut parfois être raccroché un peu plus bas sur l’os du bras. On ne parle plus alors de ténotomie mais de ténodèse. Cela limite le risque de boule bicipitale chez les sujets maigres et de perte de force chez les travailleurs manuels effectuant des gestes répétitifs. Le risque de douleurs résiduelles reste cependant plus important après ténodèse qu’après ténotomie. - Acromioplastie : consiste à « raboter » le bec osseux pointu appelé bec acromial situé sous la voûte où se situent certains tendons de la coiffe des rotateurs. Le contact entre le bec acromial et les tendons de la coiffe est souvent à l’origine du conflit ayant conduit à la rupture tendineuse.
- Bursectomie sous-acromiale : consiste à retirer un tissu situé sur la coiffe des rotateurs appelé bourse sous-acromiale. Ce tissu est souvent très inflammatoire dans les ruptures de coiffe et son ablation participe à la diminution des douleurs.
- Résection de l’articulation acromio-claviculaire : consiste à diminuer le frottement entre la clavicule et l’omoplate qui est parfois pathologique et douloureux et participe au développement du bec acromial.
Vidéo de l’intervention
Après l’intervention
La douleur post-opératoire est gérée par les médecins anesthésistes qui ont souvent recours à la réalisation d’un bloc anesthésique inter-scalénique qui maintient endormis les nerfs de l’épaule et du membre supérieur pendant plusieurs heures après le réveil du patient.
Le retour à domicile s’effectue soit le jour même soit le lendemain de l’opération.
A l’issue de l’intervention, un gilet orthopédique d’immobilisation du membre opéré est mis en place. Il devra être conservé 6 semaines en cas de réparation de la coiffe des rotateurs. Il pourra être retiré quelques heures par jour tout en conservant de façon stricte le bras le long du corps.
Des exercices d’autorééducation seront enseignés au cours de l’hospitalisation par les kinésithérapeutes de la clinique et devront être effectués tout au long des 6 premières semaines post-opératoires.
Secondairement une rééducation plus intensive avec un kinésithérapeute de ville sera débutée. La durée totale de la rééducation est souvent comprise entre 3 et 6 mois.
Les consultations de suivi ont lieu à 1, 3, et 6 mois de l’intervention. Leur but est de vérifier la bonne évolution, d’orienter la rééducation mais aussi de dépister d’éventuelles complications.
D’un point de vue pratique, l’arrêt de travail est compris entre 6 semaines et 6 mois. Il dépend du type de profession et du côté opéré (dominant ou non). La reprise de la conduite automobile s’effectue vers le 2ème mois suivant l’intervention.
Combien de temps faut-il pour récupérer de l’intervention ?
La récupération après une réparation de la coiffe des rotateurs est souvent longue et il n’est pas inhabituel qu’elle nécessite 6 mois.
Les tendons peuvent se re-rompre avec le temps. Néanmoins ces ruptures itératives sont souvent moins larges que les ruptures initiales et mieux tolérées.
Quels sont les risques liés à l’intervention ?
Le risque nul n’existe malheureusement pas en chirurgie. Toute intervention comporte des risques et a ses limites. Il faut les accepter ou sinon ne pas se faire opérer. Toutefois, si une intervention vous est proposée, c’est que le chirurgien et le médecin-anesthésiste estiment que le bénéfice attendu est nettement supérieur au risque encouru.
Certains risques sont communs à tous les types de chirurgie. C’est le cas de l’infection où des microbes viennent envahir la zone opérée. C’est une complication heureusement rare mais qui, lorsqu’elle survient, nécessite une nouvelle intervention et la prise d’antibiotiques. Un hématome peut également survenir au niveau de la zone opérée.
Dans de rares cas, l’épaule peut rester raide et douloureuse pendant plusieurs mois après l’opération. Cette complication, liée à une réaction imprévisible du système nerveux autonome, s’appelle capsulite. Sa guérison est la règle mais peut être longue à obtenir.
Des nerfs peuvent également être accidentellement abîmés au cours de l’intervention avec un risque de paralysie ou de perte de sensibilité du membre opéré qui peuvent être transitoires ou définitives.
En cas d’inquiétude concernant l’intervention, n’hésitez pas à questionner votre chirurgien ou le médecin anesthésiste afin qu’ils répondent à vos interrogations.
En résumé
Qui opérer ?
Ruptures traumatiques de la coiffe ou Ruptures dégénératives non soulagées par le traitement médical
But de l’opération :
Supprimer les douleurs / Redonner de la mobilité à l’épaule / Redonner de la force.
Quelle anesthésie ?
Générale le plus souvent
Durée d’hospitalisation
Ambulatoire ou 1 nuit en post-opératoire
Durée de la rééducation
Entre 3 et 6 mois avec un kinésithérapeute libéral.
Durée de l’arrêt de travail
6 semaines à 6 mois en fonction du côté opéré et du type de profession
Reprise de la conduite auto
2 mois après l’intervention
Reprise du sport
6 mois après l’opération
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