Evacuation de calcification de la coiffe des rotateurs par arthroscopie
Origine et histoire naturelle des calcifications :
La coiffe des rotateurs est un groupe de quatre muscles situés au niveau de l’épaule et impliqués dans les mouvements d’élévation latérale et de rotation du bras. Ces muscles s’accrochent sur l’humérus par des tendons qui peuvent être le siège d’une ou plusieurs calcifications. On parle alors de tendinite calcifiante de la coiffe des rotateurs.
Il s’agit d’une pathologie fréquente touchant environ 5 % de la population générale. L’origine des calcifications est inconnue. Il a été suggéré qu’elles provenaient d’une cicatrisation anormale du tendon lésé à la suite de microtraumatismes répétés mais le fait que le côté dominant ne soit pas plus souvent atteint va à l’encontre d’une cause mécanique. Il s’agit en réalité d’une transformation spontanée de la structure du tendon et des causes génétiques sont aujourd’hui évoquées.
Les calcifications évoluent en général en 3 phases :
Phase de formation
La structure du tendon se transforme autour d’un dépôt calcique donnant naissance à la calcification dont la taille augmente jusqu’à se stabiliser. Cette phase est en général asymptomatique.
Phase calcique (= phase chronique)
Au cours de cette phase, la calcification est très dure. Les douleurs sont le plus souvent d’origine tendineuse liées à l’hyperpression créée à l’intérieur du tendon par la calcification. L’augmentation du volume du tendon peut également être responsable, lors des mouvements du bras, d’un accrochage avec l’acromion qui est la voute osseuse qui surplombe les tendons de la coiffe des rotateurs. On parle alors de conflit sous-acromial.
Phase de résorption
Au cours de la phase de résorption, la calcification qui était dure devient crémeuse. Le volume et la tension de la calcification augmentent. Des signes inflammatoires apparaissent et les douleurs sont principalement dues à une inflammation de la bourse sous-acromiale par les microcristaux de calcium libérés. Lors de cette phase, les douleurs sont volontiers intenses, insomniantes, avec impossibilité de mobiliser de façon active le bras.
A l’issue de cette phase le tendon cicatrise et se reconstitue normalement.
Classification des calcifications
La morphologie radiographique de la calcification est le meilleur indice de son stade évolutif.
Elle est dense et ses contours sont nets en phase de formation et en phase chronique.
Lors de la phase de résorption, la calcification devient dans un premier temps plus translucide puis dans un second temps, elle perd ses contours devenant floue et inhomogène.
Classification de type A
Dense, homogène, unilobée à contour net
Classification de type B
Dense, homogène, plurilobée à contour net
Classification de type C
Nuageuse, inhomogène à contour flou
C-transitoire : évolution vers la résorption spontanée (une nouvelle radiographie effectuée quelques mois plus tard montrera une résorption complète de la calcification)
C-persistant : l’évolution s’interrompt; la radiographie n’évolue plus
Quel est le problème ?
Généralement, les petites calcifications sont asymptomatiques et seules les plus volumineuses sont douloureuses.
L’histoire naturelle d’une calcification est d’évoluer spontanément vers la résorption et la guérison en passant par différents épisodes de douleurs, parfois intenses.
Le délai de disparition de la calcification et des symptômes varie de quelques mois à plusieurs années. Il est imprévisible.
Parfois l’évolution peut s’interrompre à la phase calcique (type A ou B persistant) ou au stade de résorption (type C persistant) et les douleurs persistent durablement.
Quel bilan faut-il effectuer ?
Les radiographies simples restent l’examen de choix pour le bilan des tendinites calcifiantes de la coiffe des rotateurs. Elles permettent de préciser le stade d’évolution de la calcification et de localiser le siège de celle-ci qui se trouve dans 80% des cas dans le tendon du sus-épineux, dans 15% des cas dans celui du sous-épineux et dans 5 % des cas dans le tendon du le sous-scapulaire.
Une IRM est parfois demandée à la recherche d’une éventuelle rupture associée des tendons de la coiffe des rotateurs.
Quels sont les traitements possibles ?
Les traitements médicaux
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Infiltrations de corticoïdes
Les infiltrations de corticoïdes dans l’espace sous-acromial sous guidage radiologique peuvent avoir un effet bénéfique, en particulier à la phase de résorption de la calcification (calcification de type C) lorsque l’inflammation de la bourse sous-acromiale est importante.
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Ondes de choc extra-corporelles
Il s’agit d’ondes acoustiques, idéalement focales de haute énergie, délivrées par une machine à la surface de la peau en regard du tendon pathologique et dont l’objectif est de mobiliser le calcium fixé sur le tendon afin de permettre son élimination.
Les ondes de choc sont plutôt indiquées à la phase calcique, lorsque la calcification est dure. Trois séances sont préconisées et l’efficacité de ce traitement est très variable allant de 10 à 70 % selon les études.
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Ponction-Lavage-Aspiration
L’association ponction-lavage-aspiration s’effectue sous guidage échographique ou radiologique. Ce traitement est souvent associé à une infiltration de corticoïdes dans la calcification et n’est possible que lorsque la calcification se ramollie (calcification de type C).
Le traitement chirurgical
Le traitement chirurgical, qui se déroule par arthroscopie, consiste à évacuer la calcification et éventuellement à donner davantage de place au tendon en augmentant l’espace sous-acromial par la réalisation d’une acromioplastie.
Quand faut-il opérer ?
Si le traitement médical n’a pas permis de soulager les douleurs, le traitement chirurgical peut être proposé.
Il faut auparavant s’assurer que la calcification n’est pas en train de se résorber spontanément ce qui peut être à l’origine de l’apparition ou d’une accentuation des douleurs pouvant amener à consulter le chirurgien. Dans cette situation la chirurgie serait inutile et il est donc important de disposer de 2 radiographies effectuées à au moins 3 mois d’intervalle montrant une stagnation de l’aspect radiologique de la calcification.
Enfin, avant d’opérer, il faut s’assurer qu’il n’existe pas de raideur de l’épaule ce qui témoignerait d’une capsulite rétractile secondaire à la tendinite calcifiante et qui contre-indiquerait le geste chirurgical. Dans ce cas, il faut privilégier la rééducation avec balnéothérapie avec pour objectif la récupération des amplitudes articulaires.
Déroulement de l’intervention :
L’intervention est planifiée en consultation. Elle est précédée d’une consultation d’anesthésie et éventuellement d’un bilan préopératoire visant à minimiser les risques de complications. Cette intervention se déroule généralement sous anesthésie générale. C’est le médecin anesthésiste en concertation avec le patient qui décidera du mode d’anesthésie le plus adapté au cas de ce dernier.
La durée de l’intervention est d’environ 45 minutes.
L’intervention se déroule dans un bloc opératoire conforme à des normes strictes de propreté et de sécurité. Le patient est installé en position demi-assise ou allongé sur le côté, le bras étant en légère traction.
L’arthroscopie
L’opération se déroule par arthroscopie c’est à dire au moyen d’une chirurgie mini-invasive. De toutes petites ouvertures de quelques millimètres sont effectuées sur la peau et permettent d’introduire dans l’épaule une caméra et les instruments nécessaires à l’opération. L’arthroscopie permet de faire le bilan de l’ensemble des lésions, d’effectuer les gestes programmés tout en minimisant le traumatisme pour l’épaule et le préjudice esthétique (petites cicatrices).
Quels sont les gestes effectués ?
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Bursectomie sous-acromiale
C’est le premier temps de l’opération. Il consiste à retirer la bourse sous-acromiale qui, parce qu’elle contient des microcristaux de calcium, est souvent très inflammatoire et source de douleurs.
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Repérage et évacuation de la calcification
La calcification étant située à l’intérieur du tendon, elle n’est pas directement visible et doit être repérée. Si elle est très volumineuse, elle est facilement identifiée car elle déforme le tendon. Dans d’autres cas, le tendon n’est pas déformé et il est sondé à l’aide d’une aiguille creuse. La découverte de la calcification se traduit par l’obstruction de la pointe de l’aiguille par du tissu calcique et/ou par l’issue de fragments calciques au point de perforation du tendon par l’aiguille.
Une fois que la calcification est repérée, le tendon est ouvert longitudinalement en regard de la calcification qui est évacuée et aspirée à l’aide d’instruments spécifiques. Une fois évacuée, le tendon est laissé tel quel et cicatrise spontanément.
Dans de rares cas, notamment en cas de calcification de type C, il peut arriver que la calcification ne soit pas retrouvée. On procède alors à une acromioplastie.
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Acromioplastie
Elle consiste à désépaissir l’acromion, os sous-lequel coulissent le(s) tendon(s) pathologiques. L’acromioplastie n’est pas systématique. Elle est effectuée en cas de calcification de type C, d’échec d’évacuation de la calcification ou d’aspect pathologique de la face superficielle du(des) tendon(s) de la coiffe des rotateurs.
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Réparation de la coiffe des rotateurs
Il est exceptionnel de découvrir au cours de l’opération une rupture du tendon de la coiffe des rotateurs où siège la calcification mais si tel est le cas, le tendon est réparé.
Après l’intervention
La douleur post-opératoire est gérée par les médecins anesthésistes qui ont souvent recours à la réalisation d’un bloc anesthésique inter-scalénique qui maintient endormis les nerfs de l’épaule et du membre supérieur pendant plusieurs heures après le réveil du patient.
L’épaule n’a pas besoin d’être immobilisée mais une écharpe est souvent mise en place les premiers jours afin de limiter les douleurs post-opératoires.
Le retour à domicile s’effectue le jour même (ambulatoire) ou le lendemain de l’opération.
La mobilisation doit être précoce. Des exercices d’auto-rééducation seront enseignés au cours de l’hospitalisation par les kinésithérapeutes de la clinique et une rééducation plus intensive avec un kinésithérapeute de ville sera débutée. La durée totale de la rééducation est souvent comprise entre 1 et 2 mois.
Les consultations de suivi ont lieu à 1 et 3 mois de l’intervention. Leur but est de vérifier la bonne évolution, d’orienter la rééducation mais aussi de dépister d’éventuelles complications. Au cours de ces consultations, la disparition progressive de la calcification sur les radiographies est vérifiée.
La disparition complète des douleurs nécessite généralement entre 3 et 6 mois
D’un point de vue pratique, l’arrêt de travail est le plus souvent compris entre 3 et 6 semaines. Il dépend du type de profession et du côté opéré (dominant ou non). La reprise de la conduite automobile s’effectue vers la 3ème semaine suivant l’intervention et les activités sportives peuvent être reprise à partir du 3ème mois post-opératoire.
Quels sont les risques liés à l’intervention ?
Le risque nul n’existe malheureusement pas en chirurgie. Toute intervention comporte des risques et a ses limites. Il faut les accepter ou sinon ne pas se faire opérer. Toutefois, si une intervention vous est proposée, c’est que le chirurgien et le médecin-anesthésiste estiment que le bénéfice attendu est nettement supérieur au risque encouru.
Certains risques sont communs à tous les types de chirurgie. C’est le cas de l’infection où des microbes viennent envahir la zone opérée. C’est une complication heureusement rare mais qui, lorsqu’elle survient, nécessite une nouvelle intervention et la prise d’antibiotiques. Un hématome peut également survenir au niveau de la zone opérée.
Dans de rares cas, l’épaule peut rester raide et douloureuse pendant plusieurs mois après l’opération. Cette complication, liée à une réaction imprévisible du système nerveux autonome, s’appelle capsulite. Sa guérison est la règle mais peut être longue à obtenir.
Des nerfs peuvent également être accidentellement abîmés au cours de l’intervention avec un risque de paralysie ou de perte de sensibilité du membre opéré qui peuvent être transitoires ou définitives.
En cas d’inquiétude concernant l’intervention, n’hésitez pas à questionner votre chirurgien ou le médecin anesthésiste afin qu’ils répondent à vos interrogations.
En résumé
Quand opérer ?
En cas de calcification persistante avec des douleurs non soulagées par le traitement médical
But de l’opération
Évacuer la calcification et supprimer les douleurs
Quelle anesthésie ?
Générale le plus souvent
Durée d’hospitalisation
Ambulatoire ou 1 nuit d’hospitalisation post-opératoire
Durée de la rééducation
Entre 1 et 2 mois avec un kinésithérapeute libéral
Durée de l’arrêt de travail
Entre 3 et 6 semaines en fonction du côté opéré et du type de profession
Reprise de la conduite auto
3 semaines après l’intervention
Reprise du sport
3 mois après l’opération
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